Konstipasyon tanımı fizyopatolojisi,nedenleri ve tanısı

KONSTİPASYON TANIMI, FİZYOPATOLOJİSİ, NEDENLERİ ve TANISI   KONSTİPASYON TANIMI, FİZYOPATOLOJİSİ, NEDENLERİ ve TANISI   Doç. Dr. Ahmet UYGUN   GATA Gastroenteroloji B.D. Kolon komşularının üzüntülerine göz yaşları ile katılan duygulu bir organdır. Dersin İçeriği :   Kolonun Yapısı Kolonun İçeriği Kolonun Motor Fonksiyonu Kabızlığın Tanımı Kabızlığın Mekanizması Kabızlığın Etiyolojisi Kabızlığın Tanısı   KOLONUN YAPISI : ü      Kolon ileoçekal valvülden, anal kanala kadar uzanır ve erişkinde yaklaşık 150 cm’dir. ü      Kolon içte sirküler, dışta longitudinal yerleşimli düz kaslardan yapılmıştır. ü      Anal kanalda içte internal, anüse yakın kısımda ise eksternal sfinkter mevcuttur.     KOLON İÇERİĞİ : ü      Kolon içinde İB’dan gelen sindirilmemiş gıda artıkları, su, elektrolitler, bakteriler ve gaz bulunur. ü      Gıda artıkları genelde polisakkaridlerden oluşur.  ü      Bir kısmı kolon bakterilerinin fermantasyonu ile gaz ve kısa zincirli yağ asidlerine dönüşür. ü      Ortaya çıkan ürünler bakterilerin çoğalmasına neden olur. ü      Kolondaki solid içeriğin %30’u bakterilerden oluşur. ü      Kolon epiteli su ve sodyumu absorbe eder.   KOLONUN MOTOR FONKSİYONU -1: ü      Kolonda kolon kaslarının çalışması ile; ü      İlerletici ve, ü      Karıştırıcı olarak iki türlü hareket görülür. ü      Kolon İB’ğa göre  daha yavaştır. ü      Kolondan radyoopak markırın temizlenmesi için 7 gün gerekir. ü      Kolonda hareketlerin en yavaş olduğu yerler çekum ve çıkan kolondur. ü      Bu bölgelerde karıştırma hareketleri daha belirgindir. ü      Su en çok bu kısımlarda emilir. ü      Bu kısımlar rezervuar görevi yapar.   KOLONUN MOTOR FONKSİYONU -2: ü      Transvers ve inen kolonda motilite biraz daha hızlı olup, bu kısımlarda karıştırma hareketleri yavaştır. ü      Dışkı kütlesi bu bölgeye yavaşça ve aralıklı olarak ilerler. ü      Dışkı kütlesi bir noktada saatlerce kalır ve tekrar başlayan bir ilerletici hareketle santimetrelerce ilerler. ü      Bekleme ve ilerleme dönemleri birbirini izler. ü      Bu aralıklı gelen hızlı ilerleme olayına kütle hareketi denir. KOLONUN MOTOR FONKSİYONU – 3: ü      Dışkı kütlesi rektuma ulaşınca hareket iyice yavaşlar. ü      Kütle hareketleri ile sigmoid kolon ve rektum yavaş yavaş dolar, burada dışkı defekasyona kadar bekler. ü      Kolonda kütle hareketlerinin yanı sıra tonik ve ritmik peristaltik kontraksiyonlar da vardır. ü      Tonik kontraksiyonlar haustraların belirginleşmesine neden olan halka şeklinde kasılmalardır.   KOLONUN MOTOR FONKSİYONU – 4:   ü      Bunların görevi kolon lümenindeki fekal akımın yavaşlatılması, su emiliminin sağlanması ve dışkı kütlesinin küçültülmesidir. ü      Ritmik peristaltik kontraksiyonlar insanda aralıklı olarak ortaya çıkıp, defekasyon sırasında rektum ve sigmoid kolonun boşaltılmasını sağlarlar. ü      Bu hareket sırasında kolon lümeni adeta tamamen tıkanarak, peristaltik dalga distale doğru ilerler.   KABIZLIK TANIMI : ü      Kabızlık sık rastlanan bir GİS problemdir. ü      Hastalıktan çok bir semptomdur. ü      Dışkılama sayısı günde 3 ile üç günde 1 arasında değişebilir. ü      Kişinin yakınması yoksa bu sınırlar içinde sorun yok demektir. ü      Üç günde bir veya haftada 2 kereden az dışkılama kabızlık olarak değerlendirilmelidir.   Roma II Kriterlerine göre ; Fonksiyonel Kabızlık Son 12 ayda en az 3 ay aşağıdakilerin 2 veya daha fazlasının bulunması:   ü      Dışkılamanın en az %25’inden fazlasında ıkınma, ü      En az %25’inden fazlasında katı dışkılama, ü      En az %25’inden fazlasında yetersiz barsak boşalması, ü      En az %25’inde anorektal tıkanıklık hissinin olması, ü      En az % 25’inde el yardımı ile kolaylık sağlamak, ü      Haftada 3’den daha az dışkılama, ü      Yumuşak dışkı olmaması,   Konstipasyonun Gelişmesinde Üç Mekanizma Sorumludur: 1-Çekuma ulaşan materyalin azlığı : Ø      Açlık. Ø      Posasız diyet alımı. 2-Kolonun propülsif hareketinin bozulması: Ø      Megakolon, Ø      Nöromusküler hastalıklar, Ø      Hirschsbrung hastalığı, Ø      Hipopotasemi 3-Defekasyonun bozulması : Ø      Rektoanal bölgede organik, nörolojik, fonksiyonel dışkı atılımını engelleyen olaylar.     Bu 3 mekanizma ile oluşan kabızlık nedenleri iki başlık altında toplanabilir :             I – Rektum Doluşunun Bozulması :             A – Gastrointestinal Hastalıklar: ü      Konjenital aganglionik megakolon, ü      İBS, Crohn hastalığı, Ülseratif kolit, Divertikkülit, ü      Kr. Amebiazis, ü      GİS benign ve maling tümörleri.             B- Sistemik Hastalıklar: ü      Hipotiroidi, Hiperparatiroidi, ü      Kurşun zehirlenmesi ü      Feokromasitoma, Glukagonoma, DM, ü      Gebelik, ü      Hiperkalsemi, hipopotasemi, ü      Porfirya,             C- İlaçlar: ü      Antiasidler (Al ve Ca tuzları), ü      Bizmut tuzları, Baryum, ü      Antikolinerjikler, Betablokerler, ü      Opiate’lar, trankilizan ve sedatifler, Antikonvülsanlar, Ganglion blokerleri, ü      Diüretikler, ü      Demirli ilaçlar.   II-Rektum Boşalımının Bozulması :               A- Anorektal Hastalıklar: ü      Anal fissür, fistül ve ülser, hemoroid, ü      Nörolojik Hastalıklar (Hirchsprung hst, Trypanosoma cruzi’nin neden olduğu Chagas hst, M Skleroz, Parkinson hst, Spinal kord yaralanması)             B- Dışkılama Düzenini Bozan Nedenler: ü      Tuvalet eğitimi ve alışkanlığında eksiklik ü      Az sıvı alma ve posasız yeme alışkanlığı ü      Fizik aktivitede yetersizlik ü      Karın kaslarında zayıflık ü      Yaşlılık ü      Aşırı laksatif kullanımı ü      Psikolojik bozukluklar   Kabızlığın Klinik Tipleri : ü      Fonksiyonel Kabızlık: ü      Kabızlığa neden olacak  patoloji yoktur. Hastaların çoğu bu guruptur. ü      Hipotonik Kabızlık : ü      Kolon hareketleri yavaş, dışkılama sayısı seyrek, hastalarda karın ağrısı yok ve dışkı çapı normal yada artmıştır. ü      Spastik Kabızlık : ü      Dışkılama sayısı az, dışkılama zorluğu, karın ağrısı ve gerginliği vardır. ü      Dışkıları küçük, kuru, parça parçadır. ü      Dışkıda mukus görülebilir. ü      Kolonda tonik kasılmalar artmıştır. ü      Dyschezia  Tipi Kabızlık : ü      Dışkılama sayısı normal fakat rektal boşalma yetersizdir. ü      Hastalar parmak müdahelesi ile rektumlarını boşaltırlar. ü      Karın ağrısı yoktur, dışkı çapı değişken olabilir. ü      Hastalıklara Bağlı Kabızlık : ü      Nörolojik, ü      Endokrin ü      GİS’in hastalıklarına bağlı ortaya çıkar.   KABIZLIĞIN KLİNİK GÖRÜNÜMÜ : ü      Kabızlık her yaşta görülen bir semptomdur.   ü      Klinik bulgular hastanın yaş gurubuna göre değişir. ü      Çocuklarda; ü      En sık hipotonik kabızlık, ü      Dyschezia, ü      Hirschsprung hastalığı izler. ü      Genç ve orta yaşlılarda; ü      Spastik kabızlık,  ü      Hipotonik kabızlık, ü      Dyschezia izler. ü      Yaşlı insanlarda; ü      Hipotonik kabızlık, ü      Dyschezia gelir. ü      Ayrıca yaşlı insanlarda kabızlığın altında kolon hastalığı veya sistemik bir hastalıkta yatabilir. ü      İlaçlara bağlı kabızlık yaşlı insanlarda karşımıza çıkabilir.   ANAMNEZDE HASTAYA ŞU SORULAR SORULMALIDIR: ü      Kabızlıktan ne anlamakta ve neyi ifade etmektedir?. Ø      Bir çok hasta, her gün dışarı çıkmanın normal sağlık gereği olduğunu düşünür ve olması gerektiğine inandıkları sıklıkta dışarı çıkamadıklarında, kendilerinin kabız olduğuna inanır. Ø      Bazıları ise, dışkının şekline, görünümüne, kıvamına dikkatlerini yöneltir. Ø      Bu nedenle, hastaların gerçekten kabız olup olmadıklarının anlaşılması önemlidir.     ü      Süresi sorulmalıdır; ü      Akut mu, Kronik mi ?. ü      Konstipasyonda kabızlığın süresi önemlidir. ü      Akut başlangıçlı mı ?. Ø      Organik bir nedene bağlı olabiir. ü      Kronik mi ?. Ø      Çoğunlukla fonksiyonel nedenler sorumludur. ü      Doğuştan itibaren  neonatal dönemde başlamış ise; Ø      Konjenital bir hastalığı, ü      İleri yaşlarda ortaya çıkmış ise; Ø      Kazanılmış bir hastalığı düşündürür. ü      Konstipasyon yakın zamanda ortaya çıkmış ve Rektal kanama varsa mutlaka organik neden araştırılmalıdır.       ü      Kabız ve ishal dönemleri birbirini izlemekte midir?. ü      Hastanın diğer yakınmaları nelerdir?. ü      Dışkılama anında, anal bölgede ağrı olmakta mıdır?. ü      Hastanın uzun süredir kullandığı ilaçlar var mıdır? ü      Bilinen nörolojik ya da sistemik bir hastalığı var mıdır?. ü      Hastada, kabızlık  nedeniyle şimdiye kadar yapılan incelemeler, konulan tanılar, kullanılan ilaç ve uygulanan önlemler nelerdir?.       LABORATUVAR – 2: ü      Ancak anamnez  ve fizik muayaene bulgularına göre, organik bir hastalık düşünülen; ü      Dışkılama ritmi birden düzensizleşmiş, ü      Kilo kaybı, ü      Karın ağrısı, ü      Rektal kanama gibi yakınmaları olan, ü      Fizik muayenede; ü      Zayıflık, ü      Kansızlık, ü      Karında şüpheli kitle saptanan hastalarda,   LABORATUVAR – 3: Ø      Tam Kan sayımı, Sedimentasyon hızı ve GGK Ø      Serum elektrolitleri, Ø      Serum Ca, Ø      TSH Ø      Romatolojik Serolojiler Ø      Endoskopik Muayeneler: Ø      Sigmoidoskopi Ø      Kolonoskopi Ø      Radyografik İncelemeler : Ø      Ba’lu çift kontraslı kolon grafisi; Kolon transit zamanı ve motor fonksiyonu hk’da bilgi verir. Ø      Kolon transit zamanı (radyoopak marker yutulması ile) : Ø      Markerların kolondaki pasajı değişik zamanlarda (7-8 gün boyunca) DBG takip edilir. Ø      Normalde 5.günde %80’i kolonu terk eder. Ø      Markerlerın sol kolonda mı, yoksa sağ kolonda mı? Biriktiğine bakılır.   Ø      Defekografi (Rektuma dışkı kıvamına Ba verilir): Ø      Pelvik taban disfonksiyonu veya puborektal kas disfonksiyonunu ekarte etmek için yapılır. Ø      Anorektal motilite incelemeleri (Hirschsprung hastalığı)