Göbek fıtığı (umblikal herni)

Göbek fıtığı ya da diğer adıyla umblikal herni hem çocuklarda ve hem de yetişkinlerde görülür. Göbek halkasını oluşturan yapıların tam olarak kapanmamasından kaynaklanan, özellikle karın içi basıncını arttıran hareketlerle (ağır kaldırma, ıkınma, kabızlık, öksürme ve benzeri) daha da belirgin hale gelen şişliğe verilen isimdir. Neticede karın içinde bulunan organ ve dokulardan bir kısmı, bu açıklıktan periton adı verilen karın zarını da sürükleyerek hemen göbek ya da göbeğin hemen yanındaki bir alanda derinin altına gelirler. Genellikle göbek fıtığının üzerine elle bastırıldığında bu oluşumlar kolaylıkla karın içine ittirilebilirler. Normalde hamilelik sırasında anne ile bebek arasında olan ve göbek halkasının içinden geçen damarlar doğumdan sonra büzülerek, hızla kapanırlar. Bu damarların çevresindeki, göbek halkasının tam kapanmaması sonucu bebeklerde göbek fıtığı ortaya çıkar. Erişkinlerde ise, göbekteki bu iyileşmiş yara dokusunun zamanla ve çeşitli nedenlerle gücünü kaybetmesi neticesinde ortaya çıkar. Kadınlarda daha sık görülür. Özellikle çok çocuk doğurma, aşırı şişmanlık, bazı hastalıklar (karaciğer sirozunda karın içinde sıvı birikmesi, karın içinde bulunan tümörler vb), göbek fıtığı oluşumunu kolaylaştırır. Erişkinlerde ortaya çıkan göbek fıtığının, çocuklarda olduğu gibi kendiliğinden kapanması mümkün değildir, tam tersine zamanla büyüyebilirler. Genellikle kese içinde omentum denilen, bağırsakları örten tabaka ve/veya ince bağırsaklar vardır. Göbek fıtıkları eski mısırlılar zamanından beri bilinen bir hastalıktır. Hastalığın cerrahi tedavisi ile ilgili bilinen ilk kayıt Celsus tarafından yazılmıştır. Modern anlamda ilk kez 1901 yılında Amerikalı bilim adamı James Mayo kendi adı ile anılan dikiş tekniği ile göbek fıtığını tedavi etmiştir. Günümüzde, yama denilen sentetik materyallerin geliştirilmesi ve özellikle büyük fıtıklarda karına 3 ya da 4 delik açılarak laparoskopik yolla bu materyallerin yerleştirilmesi ile yeni bir çığır açılmıştır. BELİRTİLER Çocukların önemli bir kısmında göbek fıtığı kendiliğinden kapanırken yetişkinlerde durum daha farklıdır ve ortaya çıkan yakınmalar hastadan hastaya değişiklikler gösterir. Göbek fıtığı kendisini göbekte ya da göbeğin hemen kenarında yumuşak kıvamlı bir şişlikle belli eder. Bu şişlik parmakla kolaylıkla karın içine itilebilir. Bazı hastalarda karın içi basıncını arttıran uzun süre oturmak veya ayakta kalmakla ağrı ortaya çıkar. Bazı hastalarda fıtık gittikçe büyür ve üstünde bulunan deride incelmeye neden olur, eğer tedavi edilmezse bası sonucu deride çürüme (nekroz) neden olabilir. Göbek fıtığında en önemli tehlike fıtık kesesi içine barsak sıkışmasıdır. Eğer fıtık halkası dar ise bağırsak karın içine geri dönemez, zaman geçtikçe fıtık kesesinin içindeki bağırsakların kanlanması bozulur ve gangren gelişir. Bu sıkışma neticesi öne barsak tıkanıklığı ortaya çıkar, hastada kusma, kabızlık ve karın şişkinliği olur. Eğer zamanında müdahale edilmezse sonunda barsak delinmesi ortaya çıkabilir. Fıtık bölgesinde sürekli ve şiddetli ağrının eşlik ettiği bir duyarlılık veya kızarıklık, fıtık içeriğinin boğulduğunun veya yaşayabilirliğini kaybettiğinin habercisi olabilir. Bu da hayatı tehdit eden ve acil cerrahi girişimi gerektiren bir durumdur. Bu durumda mümkün olan en kısa zamanda doktora başvurmak gerekir. Çocuklarda da belirtiler yetişkinlerde görülenlerdeki gibidir. Ayrıca çocukta huzursuzluk, fıtık bölgesinde ağrı olur. Şişlik kaybolmaz, giderek artar ve üstündeki deri kızarmaya başlar. Kusma, kanlı dıçkılama ya da dıçkı yapamama yakınmaları olur. TANI Göbek fıtığı rutin yapılan muayeneler sonucunda rahatlıkla anlaşılabilir. Yani fizik bakıda hekim rahatlıkla tanıyı koyar. Bazı durumlarda hekim uygun görürse yumuşak doku ultrasonografisi, ek hastalıkların varlığını saptamak içinde (safra kesesinde taş, karın içinde sıvı ve bu sıvı birikimine yol açan faktörler, vs) tüm karın ultrasonografisi isteyebilir. TEDAVİ Göbek fıtıklarının kesin tedavisi cerrahidir. Tedaviden amaçlanan fıtık bölgesindeki ağrı, şişlik gibi şikâyetleri gidermek ve barsak boğulmasını engellenmektir. Çocuklarda görülen göbek fıtıklarının %90’ı (özellikle de doğumda çapı 1 cm. den küçük olanlar) 4-5 yaşına kadar tedavi gerektirmeden kendiliğinden düzelir. Göbek fıtığı olan çocuklarda ağlama, ıkınma ile göbekte gelip geçici şişlik olur, bu şişlik bebek rahatladığında kendiliğinden kaybolur. İki yaşına gelen çocukta hala göbek fıtığı varsa hekime başvurulmalıdır. Düzelme olana kadar doktor kontrolünde olmak gerekir. Fıtık operasyonu en erken 2 yaşında yapılmaktadır. Bebek ve çocuklarda fıtık ameliyatları kolaydır. Cerrahi onarım çocuklarda göbekten girilerek yapıldığı için kesi izi çok az olmaktadır. Ameliyat kısa sürer ve günübirlik cerrahi uygulanmaktadır. Hastanın gece hastanede yatması gerekmemektedir. Göbek fıtığı ameliyatları, erişkinlerde başlıca iki yöntemle yapılmaktadır. İlki fıtığın göbek kenarına yapılan bir kesi ile gerçekleştirilen açık veya geleneksel olarak adlandırabileceğimiz yöntem ve ikincisi ise laparoskopik fıtık onarımıdır. Ameliyatın açık ya da kapalı olmasının fıtık tekrarı üzerine doğrudan etkisi yoktur. Genellikle göbek çukuru korunmaya çalışılır. Ancak bazı durumlarda göbek çukurunu korumak mümkün olmaz ve ameliyatta göbek çukurunu çıkartmak gerekebilir. Dışarıdan yapılan kesi yardımıyla deri ve derialtı geçilerek fıtıklaşmanın olduğu yere ulaşılır. Fıtığa gerekli girişim yapıldıktan sonra sadece göbekteki açıklık özel cerrahi dikişlerle ve/veya yama konularak kapatılır. Genellikle ufak göbek fıtıklarının tedavisinde yama kullanılmadan sadece dikişlerle kapatma tercih edilmektedir. Günümüzde göbek fıtıklarının cerrahi tedavisinde yama kullanımının standart hale gelmesi eğilimi artmıştır. Bunun başlıca nedenleri; uzun dönemde yamanın reddi veya enfeksiyon gibi eskiden sık rastlanılan sorunların çok ender ortaya çıkması, tedavide başarı oranlarının yüksek olması ve nihayet son yıllarda yama teknolojisindeki ciddi gelişmeler sayesinde oldukça değişik ürünlerin geliştirilmesidir. Laparoskopik fıtık onarımında ise, karın içi gaz ile şişirilir. Daha sonra içi boş bir boruya benzetebileceğimiz kanülden yerleştirilen özel bir kamera sistemi ile monitörden görerek ameliyat gerçekleştirilir. Yerleştirilen ek kanüllerden sokulan özel laparoskopik aletlerle cerrah karın duvarı arkasından direkt görerek, göbekte fıtıklaşan alanı kapatacak şekilde yamayı yerleştirir, özel küçük vidalar yardımıyla da karın duvarına tespit eder. Bir çok merkez için maliyetin daha yüksek olması ve işlemin genel anesteziyle yapılma zorunluluğu yöntemin dezavantajları gibi görülse de, daha az ağrı ve daha hızlı iyileşme ve işe erken geri dönebilme avantajları nedeniyle hem cerrahlar hem de hastalar tarafından giderek artan oranda yeğlenmektedir. Ancak cerrah ve hastanın bu ameliyata yönelik beklentilerini tartışarak, yönteme ortak karar vermeleri daha akılcı olacaktır. Ameliyat sonrası dönem Fıtık ameliyatlarının çoğunda, bebek ve çocuk fıtıklarında ameliyattan birkaç saat sonra eve gidilebilir. Yetişkinler bazen aynı gün bazen bir gün hastanede kaldıktan sonra taburcu olabilirler. Kesi yerinde 1-2 gün hafif sızlamalar veya gerilmeler olsa da, genellikle ameliyat sonrası dönemlerinde ağrı pek sorun olmamaktadır. Mevcut ağrı yakınması da ağızdan alınan ya da kalçadan yapılan ağrı kesicilerle kontrol altına alınabilmektedir. Ameliyat yerinde veya fıtık yerinde morarmalar gelişebilir. Bir kaç hafta içinde geçer. Ameliyattan sonraki birkaç hafta sadece hafif ağırlık kaldırılabilir. Bu sırada sırt ve bel dik tutularak gücün önemli bir kısmı bacaklara verilir. Ameliyattan sonra %90 iyileşme ilk 6 ay içerisinde olduğundan bu süre boyunca 10 kg dan ağır yük kaldırmamaları önerilir.. Normal koşullar altında ameliyattan hemen sonra yürümeye başlanmalıdır. Hafif egzersizlere hemen başlanılabilir. 10 gün sonra hafif koşular, 1 ay içinde de ağırlık çalışmaları,2-3 haftada yüzme, tenis, golf gibi sporlar, 4 hafta futbol, basketbol, hentbol ve voleybol gibi sporlar yapılabilir. Normal koşullarda 2-3 hafta sonra herhangi bir kısıtlama olmaksızın, çalışabilmek mümkündür. Bu süre bireysel özelliklere bağlı olarak 1 haftada tutabilir, nadiren de olsa 6 haftaya kadar uzayabilir. Ofis içinde çalışan birisi için birkaç gün sonra işe dönmek mümkündür. Cinsel aktivite açısından değerlendirildiğinde diğer karın duvarı fıtıklarında olduğu gibi göbek fıtığı onarım tekniklerinin cinsel aktivite ve üreme sorununa yol açtığı gösterilmemiştir. Nadiren görülen sorunlar sıklıkla ameliyattan değil, hastanın kendini ve yarasını sakınma psikolojisinden kaynaklanır. Yani cinsel aktiviteye hasta kendini hazır hissettiği zaman dönebilir. Ameliyatı takip eden birkaç gün içinde, hazımsızlık veya kabızlık şeklinde yakınmalar olabilir. Eve gittikten sonraki günlerde sağlıklı, doğal ve lifli gıdalar almaya dikkat edilmelidir. İhtiyaç duyulduğunda, barsak yumuşatıcı kullanımı için hekime başvurulması önerilir. Bir hafta sonra kontrol gerekmektedir. Bu şekilde, iyileşme süreci kontrol edilmiş olur. Bu iyileşme süreci içerisinde hastanın aktivitesinde, kısıtlama olup olmadığı, hekime danışılmalıdır. Gerektiğinde daha fazla kontrol yapılabilir. Dikişlerin alınması için hekiminizin önerilerine uyunuz. KOMPLİKASYONLAR Cerrahide her ameliyatın kendine has komplikasyonların görülme oranı vardır. Ameliyat yerinde kanama, sıvı toplanması, yaradan sıvı sızıntısı ve iltihaplanma tüm ameliyatlarda görülebilecek komplikasyonlarındandır. Onarılmış olan fıtık nüks edebilir, bu oran hem açık cerrahide hem de laparoskopik cerrahide %1’in altında olmakla birlikte ameliyat öncesi bu olasılığın hasta tarafından bilinmesi uygundur. HAZIRLAYAN Op. Dr. Cengiz TAVUSBAY