Gebelikte su gelmesi (erken membran rüptürü)

Erken membran rüptürü (EMR) gebelik kesesini oluşturan zarların doğum eylemi başla­madan önce yırtıl Erken membran rüptürü nasıl tanımlanır? Erken membran rüptürü (EMR) gebelik kesesini oluşturan zarların doğum eylemi başla­madan önce yırtılması olarak tanımlanır. Membran rüptürü 37. gebe­lik haftasından önce meydana gelirse, prematür erken membran rüp­türü olarak adlandırılır. Erken membran rüptürünün nedenleri nelerdir? Membran rüptürü çeşitli nedenlerden dolayı oluşabilir. Doğuma yakın zarların zayıflaması rahim kasılmalarının yarattığı gerilim kuvveti ile beraber fizyolojik değişikliklerden kaynaklanabilir. Özellikle gebeli­ğin erken dönemlerindeki rahim içi enfeksiyonlar erken EMR’de önemli bir rol oynar. Aşağıdaki etkenler EMR artışıyla ilişkilidir. Düşük sosyoekonomik durum Seksüel geçişli enfeksiyonlar İkinci ve üçüncü üçayda olan kanamalar Önceki erken doğum (özellikle erken EMR’den dolayı) Rahim ağzı ile ilgili cerrahi operasyonlar Gebelik sırasında sigara içme Rahimin aşırı gerilmesi (suyun fazla olması, ikiz gebelik) ve önceki doğumda erken doğum eylemi de EMR ile ilişkili olabilir. Ancak birçok olguda EMR yukarıda tanımlanan bu risk faktörlerinin yokluğunda meydana gelmektedir. Doğuma yakın gebeliklerin yaklaşık %8’i EMR ile komplikedir ve genellik­le bu durumu doğum eyleminin başlaması ve doğum izler. Geniş bir çalışmada, bekleme tedavisi ile yaklaşılan EMR’li hasta­ların yarısı zarların yırtılmasından sonraki 5 saat içinde, %95’i ise 28 saat içinde doğurmuşlardır. Yaklaşım şekli ve klinik başlangıcı ne olursa olsun, doğumdan önceki EMR’Ii bir hasta için beklenen en olası sonuç bir hafta içerisinde doğumdur. EMR tanısı nasıl konur? Kuşkulu zar yırtılmasına yaklaşımda tanıyı kesinleştirmek çok önemlidir. Olguların çoğu öykü ve fizik muayeneyle teşhis edilebilir. En sık başlangıç şekli kontrolsüz sızıntıyı takiben vajenden bol miktarda sıvı gelmesidir, fakat bazı hastalar sadece zaman zaman sızıntı ve ıslaklık olduğunu belirtirler. Vajenden sıvı gelme hikayesi olan hastalar, doğrulama testleri için sıvı toplamak amacıyla steril muayene ile değerlendirilmelidir. Tanı nasıl doğrulanır? Zarların yırtılması tanısı vajinada sıvı­nın görülmesi veya rahim ağzı kanalından berrak sıvı akışının izlenmesiyle doğrulanır. Genellikle, sıvı akışını daha iyi değerlendirmek için hastalardan öksürmeleri ya da ıkınmaları istenir. Vajinada göllenen sıvının pH’sı değerlendirilir. Vajinal salgıların pH’sı ge­nellikle 4.5 ile 6.0 arasında iken gebelik sıvısı çoğunlukla 7.1 ile 7.3 arasında pH’ya sahiptir. Yeni geliştirilen bazı testler de tanıyı kesinleştirmek için kullanılmaktadır. EMR olgularında anneye ait riskler nedir? Rahim içi enfeksiyonlar erken EMR’nin ister nedeni ister sonucu ol­sun, anne için en önemli potansiyel komplikasyondur. Klinik rahim içi enfeksiyon yaklaşık %10 olguda erken EMR’ye eşlik eder. Bu olguların çoğu, doğum ve antibiyotik tedavisine iyi cevap verir, fakat enfeksiyonun kana karışması nedeniyle anne ölümü seyrek de olsa meydana gelebilir. EMR’nin fetus ve yenidoğan için riskleri nelerdir? Enfeksiyon fetus ve yenidoğan için de majör potansiyel komplikas­yondur. Annedeki enfeksiyondan sorumlu olan benzer mikroorganiz­malar doğumsal akciğer enfeksiyonları, enfeksiyonun kana karışması veya menenjite yol açabilir. Do­ğum sırasında sezaryene yol açan bebekte stres riski erken EMR’de erken doğumlardan daha yüksektir. Bebek eşinin erken ayrılması, özellikle kanamayla beraber olan erken EMR’li olguların %4 ile 6’sında oluşur. Eşin erken ayrılması, EMR sonrasında oluş­tuğu zaman, akut fetal stres oranı %50’ye yaklaşır. Zarlar gebeliğin 26. haftasından önce yırtılırsa, akciğerlerin gelişmemesi önemli bir sorun teşkil eder. 26. gebelik haftasından ön­ce oluşan EMR’yi takiben 26. hafta sonrasında doğan bebeklerin yaklaşık %25’inde doğumun ardından akciğerlerin gelişmemesi tespit edilmiştir. Suyun azlığının süresi ve derecesi akciğerlerin gelişmemesi ihtimali ile ilişkilidir. Akciğerlerin gelişmemesi sıklığı zarların yırtılması esnasındaki hafta ile yakından ilişkilidir. Yırtılma 19. haftadan önce oluştuğun­da, bebeklerin yaklaşık %50’si gelişmemiş akciğere sahip olacaktır. Bu oran 22. haftada doğan bebekler için %20’ye düşer, 26. hafta ve son­rasında doğanlar için %10’dan daha azdır, iskelet bozuklukları bası­ya bağlı olarak oluşabilir, fakat bu durum genellikle 12 ay içinde iyile­şir. Erken memran rüptürüne nasıl yaklaşılmalıdır? Erken EMR tanısı doğrulandıktan sonra, acil doğum gerektirebile­cek anneye ve bebeğe ait gereklilikler, diğer yaklaşım seçenekleri düşü­nülmeden önce ekarte edilmelidir. Doğum için en önemli anneye ait gereklilik rahim içi enfeksiyondur. Bu durumda doğum haftaya bakılmaksızın acilen yaptırılmalıdır. Bekleyici yaklaşımda bebeğin eşinin ayrılması, kordon sarkması, annede ve bebekte enfeksiyonları gözden kaçırmamak için sık sık değerlen­dirme yapılmalıdır. Bütün değerlendirmeler yapıldığında, bebekte stres veya enfeksiyon açısından hiçbir kanıt yoksa ve bebeğin akci­ğer gelişimi bilinmiyorsa, üç tedavi opsiyonu kalır. Bekleyici yaklaşım:  Hasta enfeksiyon ve bebekte stres açısından ya­kın takip için hastaneye yatırılmalıdır. Doğum eylemi başlayana kadar gebeliğin devamına izin verilmeli veya gerekliyse doğum başlatılmalıdır. Hemen doğum:  32. gebelik haftası üzerindeki gebeliklerde uygulanabilir. Doğumu geciktirme:  Erken doğum ve enfeksiyon riskini azaltmak içindir. Antibiyotikler zarların yırtılması ile doğum başlangıcı arasındaki süreyi uzatarak, riskleri azaltır ve gebelik süresini uzatır. Erken EMR’ye bekleyici yaklaşımda kombine antibiyotik tedavisinin kullanımını değerlendiren çok sayıda çalışma yayınlanmıştır.